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芜湖县2020年打击欺诈骗保专项治理工作方案

时间:2020-05-13 17:17 来源:县医疗保障局次数: 字体大小:【 打印

为进一步加强医疗保障基金监管,打击欺诈骗保行为,维护医保基金安全,规范医疗保障运行秩序,根据芜湖市医保局《2020年全市打击欺诈骗保专项治理工作方案》(芜医保〔2020〕26号)要求,结合我县实际制定本方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,以人民健康为中心,在全县开展以医保经办机构、定点医药机构和县域医共体牵头单位基金专用账户(以下简称“两机构一账户”)自查自纠、医保行政部门检查抽查为重点的专项治理工作,充分发挥医保基金最大效益,确保医保基金安全高效、合理使用,推动医疗保障事业高质量发展,不断提高人民群众医疗保障获得感。

二、工作内容

坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与检查抽查相结合、强化外部监管与加强内部管理相结合,分类推进医保违法违规行为专项治理。重点治理“两机构一账户”单位欺诈骗保以及侵占挪用医保基金方面的违法违规行为。

(一)医保经办机构(含承办商保机构、县总医院医保结算中心)。医保目录录入不严谨、待遇政策维护不精准、新冠肺炎救治保障政策落实不到位;内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位;违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、违规拖欠定点医药机构费用;内部人员“监守自盗”、内外勾结等违规违纪违法行为。

(二)定点医药机构

1.虚假结算问题。通过伪造患者的信息、医疗文书、诊疗服务行为、进销存凭证、财务凭证等方式骗取医保基金;以虚构医疗服务项目、医疗设备等手段骗取医疗保障基金;与患者合谋串通,将医疗事故、医患纠纷及应由第三方负担的费用,篡改或编造为医保可支付费用骗取医保基金。 

2.串换项目问题。串换医保药品、耗材和诊疗项目等,将基本医疗保险目录外、基金不予支付的药品、耗材、项目等串换成医保目录内、可支付的;将同为基本医疗保险目录内的甲乙丙类药品、耗材和诊疗项目,相互串换;目录对照混乱,串换药品、诊疗项目类别。将由基本医保、大病保险基金可支付的项目擅自改为由参保患者自费负担。 

3.违规收费问题。将未经批复收费的项目无资质进行收费;不按照收费批复项目及标准,超范围、套高标准收费;将有明确项目内涵的诊疗项目中非除外材料另行重复收费;将部分项目打包组套收费、分解收费等。 

4.违规住院问题。无指征住院,低标准住院,体检式住院;通过虚假宣传、赠送礼品、免费体检、减免门槛费、免伙食费等方式诱导参保人住院,套取医保基金。

5.诊疗行为不规范问题。不按照临床路径指南为患者因病施治,过度检查、过度诊疗、过度用药等;超医保政策限定支付范围用药、超适应症用药等。 

6.协议药店违规问题。盗刷医保卡,为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品;为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医保金支出;为非定点医药机构提供刷卡记账服务;为参保人员虚开发票、提供虚假发票等。

7.协议管理问题。按照医保服务协议及管理的规定,全面排查定点医药机构资质资格,对医疗机构证照及其科室设置分布(有无外挂、对外承包)情况、执业范围、人员资质、设备设施等基本条件,逐一进行复核;对定点医疗机构全面履约情况进行检查梳理。 

8.其他方面问题。财务、临床管理混乱,药品、耗材等进销存数据不一致、信息不匹配,采购、使用流程不符合政策要求和管理规范;内部财务、医保等制度和机制不健全、管理不规范等。 

(三)紧密型县域医共体牵头医院。紧密型县域医共体牵头医院(以下简称牵头医院)未按照《芜湖县县域医共体牵头医院经办城乡居民基本医疗保险业务试行工作方案》的要求,制定医共体内部预算;牵头医院未按规定建立医保基金专用账户,未及时兑付各直报医疗机构垫付款和居民医保报销款;牵头医院未按规定要求负责做好各成员单位医保基金预算、拨付、考核、分配和外转病患的费用结算;牵头医院未及时完成医共体内部的清算工作; 侵占挪用医保基金及其他存在基金安全风险行为和违规使用医保基金行为等。

三、工作方式

(一)开展日常检查。县医保局将整合各方资源,组织专门力量,以不定期采取“四不两直”方式,对辖区内定点医药机构进行违约违规违法监督检查,实现定点医药机构现场检查全覆盖。建立定点医药机构基本信息库,对违约违规违法医药机构实行重点标注重点监管。

(二)开展专项检查。根据国家、省、市医保局开展打击欺诈骗保专项治理的统一部署,针对多发、高发的违规行为特点,聚焦重点,分类打击。

(三)开展病历集中审核。采取不重复的原则,按照一定比例调取有医保协议关系的市内省级三甲医院、市级公立医院、县级公立医院、民营医院、镇卫生院中,我县2020年医保病人的出院归档病案,委托第三方医保审核专家组进行集中审核,对审核中发现的违规情况,将按照相关协议和法律法规处理。

(四)做好投诉举报线索查办。对收集到的线索认真研判,逐一建立台账,认真调查核查,限时办结,确保每个线索有登记、有核查、有结果反馈,兑现举报奖励。

四、工作步骤

第一阶段:动员部署(4月份)。利用4月打击骗保宣传月契机,在开展宣传的同时,印发全县专项治理实施方案,明确自查自纠问题清单、抽查复查工作安排、具体工作要求等,利用集中培训和互联网线上培训相结合模式,引导“两机构一账户”单位干部职工认真学习《中华人民共和国社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》等法律法规内容,以及国家医保局、省医保局发布的各项政策,并组织医务工作者签订维护医保基金安全承诺。

第二阶段:自查自纠(5-6月份)。组织“两机构一账户”对照专项治理工作重点和主要内容开展自查自纠和整改落实,自查自纠相关数据起止时间为2018年1月1日至2020年5月1日。自查自纠工作结束后,各定点医疗机构、医共体和经办机构要向同级医保行政部门书面报送自查报告,列明自查出的问题和整改落实情况,并将自查自纠违规问题涉及医保基金退回医保部门。6月10日前,本单位开展自查自纠情况报送县医保局。

对于自查自纠中,定点医疗机构主动自查,退回违规资金的,将不对其进行处罚,不追究其违约责任。

第三阶段:开展检查(7-10月份)。县医保部门会同纪检监察部门按照工作安排,组织专项检查组,开展现场检查。主要检查县属“两机构一账户”单位、举报反映强烈的定点基层医疗机构;在日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查的同时,县医保局委托第三方专业团队,在全市范围内定点医疗机构抽取一定量的我县参保患者的住院病历,进行集中审核。

对检查抽查发现自查自纠不到位,仍然存在违规违纪违法使用医保基金的行为,依规依纪依法从严顶格处理,并公开曝光。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的,严肃追责问责。涉嫌犯罪的,及时移送司法机关处理。

第四阶段:总结上报(11月)。县医保局认真总结,形成专项治理情况报告,于2020年11月5日前将专项治理情况报告及相关典型案例报送市医保局。

五、工作要求

(一)高度重视,加强领导。各单位要将打击欺诈骗保专项治理当做首要任务,切实履行基金监管主体责任,从维护广大人民群众利益出发,精心制定专项治理实施方案,严格按要求完成检查任务。

(二)加强宣传,营造氛围。结合4月份开展的宣传月活动,加强医保领域政策法规宣传,营造遵纪守法氛围,树立监督执法权威,保障群众合法权益。

(三)协调配合,形成合力。县医保局将加强与卫健和公安等部门沟通协调,加强联动,互通信息,真正形成的基金监管合力,保持打击欺诈骗保高压态势。

(四)剖析总结,完善制度。专项治理结束后,全面总结,对发现的问题要认真剖析,举一反三,堵塞漏洞,建立长效机制,确保医保基金安全。

(五)严肃纪律,廉洁工作。在开展专项治理中,要严格依法行政,严格遵守廉政规定,严禁利用工作之便刁难检查对象,不得收受检查对象的财物和宴请,不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。

附件:

1.芜湖县医疗保障局打击欺诈骗保专项治理工作领导小组成员名单.docx

2.医保经办机构自查情况统计表.docx

3.定点医疗机构自查情况统计表.docx

4.定点药店自查情况统计表.docx

5.紧密型县域医共体牵头单位基金专用账户自查情况统计表.docx