姓   名

外 交

译 名

别 名

性 别

出生日期

出 生

地 点

工 作

单 位

现 住 址

前住国家办证目的

离境时间

是否结过婚

居 村

委

会

审

查

意

见

经办人签名：                      年        月        日（单位盖章）

  单   或

  位   管

  人   辖

  事   派

  部   出

  门   所

审

查

意

见

经办人签名：                      年        月        日（单位盖章）

说

明

1、本证明只限于申办未婚公证。

2、申请人带户口簿、身份证；办过公证的，带公证书来公证处办理。

3、如果委托他人代办，需提供委托书，身份证及第2项提及的证明。